7 questões sobre o implante contraceptivo e sua oferta no SUS

4 maio 2021, 11h16

A Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras preparou uma lista de perguntas e respostas sobre o método, cuja oferta destinada a grupos específicos pelo Sistema Único de Saúde tem gerado crítica dos movimentos sociais.

#AcessoUniversalSim e #EugeniaNão. As duas tags de ordem mobilizaram o twitter na última semana em uma ação de protesto à Portaria Nº 13/2021, publicada pelo Ministério da Saúde, em 19 de abril. A normativa tornou pública a disponibilização do implante subdérmico de etonogestrel para a prevenção da gravidez indesejada para mulheres que vivem com HIV/AIDS, moradoras de rua, privadas de liberdade e trabalhadoras do sexo, através do Sistema Único de Saúde (SUS). Em nota, cerca de 30 organizações denunciam o caráter discriminatório da Portaria por especificar a oferta do serviço justamente para mulheres que historicamente têm sido alvo de políticas higienistas no Brasil e no mundo.

Método contraceptivo reversível de longa duração (LARC), que oferece proteção durante três anos, o implante traz benefícios em relação a todos os outros ofertados, segundo a Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras. A organização endossa a crítica ao Ministério da Saúde por não o disponibilizar de maneira universal e por não informar os critérios técnicos utilizados na decisão, “podendo estigmatizar ainda mais populações já tradicionalmente marginalizadas”.

Segundo o ato normativo, a oferta de implante subdérmico de etonogestrel será condicionada à criação de um programa específico para a prevenção da gravidez não planejada para “mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose em uso de aminoglicosídeos”.

Um levantamento feito pela Rede aponta que pelo menos 40 municípios brasileiros, de vários estados, já têm programas para oferta do implante subdérmico de etonogestrel pelo SUS. A ginecologista Carolina Sales Vieira, integrante da Rede, atuou na estruturação de muitos desses programas e atualmente trabalha no de Ribeirão Preto (SP), que é o mais antigo com 10 anos. Os demais têm de 1 a 7 anos de existência. Conforme explica, os programas municipais usam critérios técnicos para a priorização da oferta, sendo elaborados pela área técnica da Saúde da Mulher em conjunto com outros programas, como o DST/Aids, e com a participação do Conselho Municipal de Saúde.

Atualmente, o SUS fornece sete métodos de curta ação (pílula combinada, minipílula de progestagênio, injeção mensal, injeção trimestral, preservativo feminino, preservativo masculino e diafragma), dois métodos cirúrgicos (laqueadura e vasectomia) e apenas um LARC (DIU de cobre). No Brasil, os métodos contraceptivos mais usados são a pílula e a laqueadura tubária.

“O fato de o implante subdérmico de etonogestrel não estar incorporado no SUS é um limitante para a aquisição de quantidades maiores desse método para o amplo fornecimento para as mulheres que desejam usá-lo”, afirma a ginecologista Carolina Sales Vieira.

A Rede elaborou uma lista de perguntas e respostas para ajudar na construção de uma opinião informada sobre o tema, a qual publicamos com exclusividade pelo Catarinas.

1 – O que é o implante contraceptivo subdérmico de etonogestrel?
É um anticoncepcional em forma de bastão que é colocado logo abaixo da pele do braço, liberando uma pequena quantidade de um hormônio chamado etonogestrel (um tipo de progestagênio), que será responsável por evitar a gestação. Este bastão parece um palito de fósforo, mede 4 cm e é feito de um material plástico^1,2. É comercializado com o nome de Implanon NXT® e está no mercado brasileiro há mais de 20 anos. Trata-se de um método reversível, ou seja, a mulher engravida normalmente assim que retirar este método, não mudando a chance de engravidar no futuro².

2 – Como o implante protege a mulher contra a gravidez?
Seu principal mecanismo é impedir a ovulação (saída do óvulo, que é a semente da mulher). Ele também espessa o muco cervical, o que dificulta a subida dos espermatozoides (semente do homem) para o útero da mulher³. Desta forma, ele funciona antes que ocorra a fertilização (encontro do espermatozoide com o óvulo).

3 – Qual a taxa de falha do implante?
O implante subdérmico de etonogestrel é considerado um dos anticoncepcionais mais eficazes do mundo (5 falhas em cada 10.000 usuárias de implante), com eficácia superior à da laqueadura (5 falhas em cada 1000 mulheres fazem a laqueadura)⁴.

4 – Quais as características do implante subdérmico de etonogestrel?
Este método faz parte de um grupo de anticoncepcionais, chamados de contraceptivos reversíveis de longa ação (é usada a abreviação LARC, que vem do inglês, para referir a esses métodos). Os LARCs são métodos altamente eficazes, que duram pelo menos 3 anos e não precisam da lembrança da mulher como a pílula. Além do implante, o dispositivo intrauterino (DIU) de cobre e o DIU hormonal também são considerados LARCs. A vantagem dos LARCs é que esses métodos têm uma taxa de falha baixíssima, igual ou menor que a da laqueadura, com a vantagem de serem reversíveis, ou seja, a mulher pode engravidar imediatamente após a retirada de um LARC⁵. Esses métodos são uma alternativa importante aos métodos cirúrgicos definitivos (laqueadura e a vasectomia). Em países que ofertam uma variedade maior de LARCs, a escolha por laqueadura tem reduzido e a escolha por LARCs tem aumentado⁶.

Muitas vezes, as mulheres buscam a laqueadura pela eficácia do método, mas não estão preparadas para o fato de não poderem mais engravidar. Um estudo mostrou que 37,5% das mulheres referenciadas para a Universidade Estadual de Campinas para tratamento da infertilidade por meio da fertilização in vitro (FIV), tinham realizado laqueadura tubária no passado. Vale ressaltar que há poucos serviços públicos para tratamento de infertilidade pelo SUS, sendo que as medicações de alto custo para o tratamento não são cobertas pelo SUS⁷.

Além disto, como todo LARC, o implante não aumenta o risco de trombose venosa ou arterial (infarto do miocárdio ou AVC) e nem prejudica a pressão arterial e a amamentação, podendo ser utilizados por quase todas as mulheres, mesmo as que possuem doenças associadas ou condições especiais (como as tabagistas, por exemplo)⁸. Isto acontece porque, embora seja um método hormonal, ele não possui o estrogênio em sua composição, que é o hormônio responsável pela maioria dos riscos e efeitos colaterais dos anticoncepcionais, especialmente os mais graves. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as únicas contraindicações absolutas ao uso do implante são a gravidez e a presença de câncer de mama recente⁹.

5 – Os métodos anticoncepcionais fornecidos pelo SUS são suficientes?
A porcentagem de mulheres brasileiras que desejam evitar uma gravidez e estão em uso de algum anticoncepcional é de 80%¹⁰, considerada alta perto de muitos países desenvolvidos. No entanto, cerca de 55,4% dos partos brasileiros não são planejados, segundo a pesquisa “Nascer no Brasil”¹¹. Há condições que estão associadas a taxas de gestações não planejadas ainda mais elevadas como a adolescência, a presença de doenças crônicas (HIV, lúpus, epilepsia, etc) e a dependência de álcool e drogas^11-13.

O paradoxo das altas taxas de gestações não planejadas a despeito da alta prevalência de uso de métodos contraceptivos no Brasil pode ser explicado pelo uso inadequado dos métodos contraceptivos. Os métodos contraceptivos mais sujeitos ao uso inadequado são os chamados de curta ação (pílulas, injetáveis, preservativos e diafragma), que dependem de ação frequente e/ou lembrança da mulher para manterem sua eficácia.

O SUS fornece sete métodos de curta ação (pílula combinada, minipílula de progestagênio, injeção mensal, injeção trimestral, preservativo feminino, preservativo masculino e diafragma), dois métodos cirúrgicos (laqueadura e vasectomia) e apenas um LARC (DIU de cobre). No Brasil, os métodos contraceptivos mais usados são a pílula e a laqueadura tubária. Entre as usuárias de métodos contraceptivos, apenas 2% estão em uso de algum LARCs¹⁰, mesmo com a disponibilidade gratuita do DIU de cobre no SUS, mostrando a subutilização desse método.

Em que se pese que se tem aumentado o estímulo para oferta de DIU de cobre nos serviços públicos, especialmente após o parto, faltam políticas públicas de ampliação de ofertas de LARC. Ao longo dos anos, foi disponibilizada a oferta variada de métodos de curta ação para contemplar as diversas necessidades das mulheres, no entanto, a ampliação da oferta de LARCs não foi priorizada.

Ofertar apenas o DIU de cobre como LARC faz com que mulheres que tenham contraindicação ou não queiram usar esse método ou que não tenham se adaptado ao DIU de cobre, fiquem sem opção de escolha de método de alta eficácia que não dependa da lembrança frequente da usuária.

Como resultado, essas mulheres buscam a esterilização para garantir o uso de um método de alta eficácia, mesmo sem o desejo de encerrar a prole, ou acabam por engravidar sem planejamento por falta de uso de contraceptivos ou por uso inadequado de um método de curta ação que não desejavam.

Desta forma, a incorporação de mais LARCs pelo SUS é essencial para ampliar a oferta de métodos de alta eficácia que não tem sido priorizada, a despeito de várias recomendações de sociedades médicas e da OMS como uma das estratégias para auxiliar na redução das gestações não planejadas^5,14-17.

Além disto, a ampliação da oferta de LARCs garante o cumprimento da Lei 9263/96 sobre Planejamento Familiar, em seu artigo 9^o, “para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção”¹⁸.

No caso do implante subdérmico de etonogestrel, este método representa a opção de um LARC que não é colocado no útero, contemplando mulheres que não podem (como por exemplo, mulheres que vivem com HIV e apresentam contagem de CD4 inferior a 200 células/mm³)⁹ ou não desejam usar o DIU de cobre por razões pessoais ou má adaptação.

Vale ressaltar que o implante subdérmico está disponível em vários sistemas públicos de saúde do mundo, como no Reino Unido, no México, na França, na Argentina, entre outros países. Estudos mostram que os LARCs representam uma economia aos serviços de saúde, já que o gasto com esses métodos é suplantado pelos custos evitados pela prevenção de gestações não planejadas e suas complicações, como os abortos ilegais entre outras¹⁹.

6 – O implante subdérmico de etonogestrel já é ofertado em algum serviço público?
Em vista dos impactos diretos das gestações não planejadas para os municípios e estados, estes organizaram programas para ampliar a oferta de LARCs em suas regiões. Há mais de 40 municípios/estados (Ribeirão Preto, São Paulo, Porto Alegre, Curitiba, Caxias do Sul, Pelotas, Porto Velho, Santos, Uberlândia, Itapetininga, São José do Rio Preto, Botucatu, São José dos Campos, Ceará, etc) que possuem programas para oferta do implante subdérmico de etonogestrel como uma opção a mais dentro do portfólio de contraceptivos fornecidos pelo SUS.

O mais antigo deles, criado em 2010 e oficializado em 2012, é o de Ribeirão Preto, que foi criado através da parceria do serviço de anticoncepção do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo com a Secretaria Municipal de Saúde (através do Programa de DST/Aids e do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher – PAISM). Os demais programas têm de 1 a 7 anos de existência.

O fato do implante subdérmico de etonogestrel não estar incorporado no SUS é um limitante para a aquisição de quantidades maiores desse método para o amplo fornecimento para as mulheres que desejam usar o método. Os programas municipais usam critérios técnicos (por exemplo, redução da transmissão vertical de HIV e sífilis) elaborados pela área técnica da saúde da mulher conjuntamente com outros programas como o DST/Aids e/ou definidos com a participação do Conselho Municipal de Saúde para priorização de oferta.

Em todos os programas existentes, os profissionais de saúde receberam treinamento sobre o aconselhamento, inserção/retirada de implantes e manejo de efeitos colaterais associados ao método. Em Ribeirão Preto, por exemplo, o programa sempre priorizou a capacitação dos profissionais, o aconselhamento centrado na escolha da mulher e baseado nos direitos humanos²⁰, além do acesso facilitado para avaliação de efeitos colaterais e retirada do método quando desejado. Dado o sucesso do programa, há grande procura das mulheres pelo método, tendo sido ampliado o número de implantes disponíveis ao longo dos anos por demanda das usuárias (10-15 implantes/mês em 2012 para 135 implantes/mês em 2021).

Na impossibilidade de garantir acesso universal ao método, os programas locais devem promover uma discussão transparente e ampla das prioridades de acesso ao método; capacitar todos os profissionais envolvidos no aconselhamento contraceptivo centrado na mulher e nos direitos humanos, na inserção/retirada de implantes e no manejo de efeitos colaterais; organizarem fluxos para garantir atendimento dos efeitos colaterais e retirada do implante caso desejado. É importante também a estimulação dos serviços de saúde para desenvolverem materiais para o público leigo contendo informações acessíveis sobre todos os métodos anticoncepcionais.

7 – Se a incorporação do implante subdérmico de etonogestrel é necessária para ampliação da oferta de contraceptivos de acordo com o artigo 9^oda Lei 9263/96 sobre Planejamento Familiar, por que portaria SCTIE/MS n^o 13 causou tantos questionamentos e preocupações?
A ampliação da oferta e acesso aos métodos contraceptivos é um ponto essencial dos direitos sexuais e reprodutivos. Conforme já mencionado, a incorporação do implante subdérmico de etonogestrel pelo SUS é necessária para ampliarmos a oferta de LARCs. No entanto, é desejável que o acesso seja universal a todas as mulheres, uma vez que o planejamento reprodutivo é direito de todo cidadão conforme a lei 9263/96¹⁸. Assim, o primeiro ponto polêmico é que a portaria não prevê o acesso universal ao implante subdérmico de etonogestrel pelo SUS e sim para grupos prioritários.

O segundo ponto polêmico é sobre a definição dos grupos prioritários para oferta do implante subdérmico de etonogestrel pelo SUS. Não estão claros quais critérios foram utilizados para definição dos grupos prioritários, podendo estigmatizar ainda mais populações já tradicionalmente marginalizadas. Por exemplo, não há um motivo para limitar a terapia antirretroviral a ser utilizada para o fornecimento do implante para mulheres que vivem com HIV, uma vez que já se descartou que o dolutegravir cause malformação fetal ²¹.

O terceiro ponto polêmico é que faltou uma ampla discussão e diálogo com todos os atores envolvidos nas áreas elencadas na portaria, incluindo grupos da sociedade civil organizada, especialistas em saúde sexual e reprodutiva, serviços de saúde, entre outros. Este diálogo poderia esclarecer dúvidas, discutir os critérios para escolha de grupos prioritários, conhecer experiências exitosas dos programas locais existentes e traçar estratégias para alcançar o acesso universal ao método em um futuro próximo.

O quarto ponto polêmico é que não está claro se a portaria incluiu adolescentes entre os grupos prioritários, uma vez que está descrito que se destina para mulheres em idade fértil. Neste caso, mesmo que o implante de etonogestrel seja considerado contraceptivo de primeira linha para evitar gestações não planejadas em adolescentes pelas diversas sociedades de especialistas^14-16, a bula brasileira divide os medicamentos (incluindo todos os contraceptivos) em uso pediátrico ou uso adulto (18 anos ou mais). Desta forma, não há como a CONITEC recomendar o que está fora de bula, mas posteriormente, as áreas técnicas federais, estaduais e municipais podem definir o uso do implante para adolescentes baseado em evidências de estudos não contidos na bula do contraceptivo.

Todos esses pontos provocaram reações negativas de vários grupos da sociedade civil organizada, temendo que a portaria objetivasse o controle reprodutivo de populações que, historicamente, já foram vítimas de violações de seus diretos reprodutivos. É importante deixar claro que os diversos grupos da sociedade civil organizada não se posicionaram contra o método e nem contra sua incorporação pelo SUS para reduzir as gestações não planejadas, mas sim contra os pontos polêmicos já elencados. A principal reinvindicação dos diversos grupos é que o implante subdérmico de etonogestrel seja ofertado de forma universal para todas as mulheres brasileiras.

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